O histórico do paciente é uma informação muito importante e os profissionais da saúde precisam mantê-lo sempre atualizado. Ele reúne informações sobre doenças, tratamentos, exames, consultas e hábitos fundamentais para a prestação de cuidados.

Também sinaliza fatores de risco e é usado para prevenir patologias e condições que podem agravar as condições de saúde. Também são aspectos que mostram a necessidade de se aprofundar sobre o histórico do indivíduo para os médicos.

É o histórico do paciente que traz registros claros e confiáveis sobre sua condição de saúde, por isso, é indispensável conhecer um pouco mais sobre a composição, anexos e outras informações que precisam estar presentes no documento.

Quando uma pessoa procura um profissional da saúde, tem a intenção de descobrir alguma condição que está vivenciando, iniciar um tratamento ou até mesmo prevenir o organismo de uma série de problemas e doenças que podem aparecer.

Para que o médico saiba qual é a melhor solução para a pessoa, precisa conhecer seu histórico de saúde.

Para esclarecer um pouco mais sobre o assunto, este artigo vai explicar o que é histórico do paciente, como elaborar do jeito certo e qual é a importância desse documento.

O que é histórico do paciente?

Histórico do paciente são documentos e relatos sobre o estado de saúde da pessoa em diferentes fases da vida. Traz informações históricas sobre diversos pontos importantes, como:

• Doenças atuais e anteriores;
• Doenças familiares;
• Atendimentos prestados;
• Colhidas durante a anamnese;
• Avaliação física;
• Exames;
• Tratamentos.

Os dados são registrados e arquivados no prontuário médico, tanto em papel quanto em formato eletrônico. O prontuário é muito importante para diversas situações, como no caso de habilitação para deficiente auditivo.

Além disso, de acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário funciona como documento único e constituído por uma série de informações, imagens registradas, sinais e outros aspectos gerados por meio de fatos, acontecimentos e situações.

Tudo relacionado à saúde do paciente e à assistência prestada para ele, e as informações precisam ser armazenadas por 20 anos. Isso garante que possa ser consultado por unidades de saúde, pelo próprio paciente e até por autoridades legais.

Como fazer o histórico do paciente

A elaboração do histórico do paciente tem como finalidade definir um prontuário médico como um documento constituído de informações, sinais e imagens registradas a partir de fatos, situações e outros dados sobre a saúde do indivíduo.

Também precisa apresentar a assistência a ele prestada, possibilitando uma comunicação científica, legal e sigilosa, para estabelecer uma comunicação entre os profissionais envolvidos na equipe e continuar a assistência prestada.

Ele precisa trazer diversas informações importantes sobre o paciente, por isso, até mesmo uma clínica especializada em peeling fotoativado deve inserir nome completo, data de nascimento e gênero.

É importante incluir o nome da mãe, naturalidade do paciente e endereço onde vive atualmente, incluindo o CEP.

O médico precisa fazer anamnese, exame físico e exames complementares e incluir seus resultados, hipóteses diagnósticas, qual é o diagnóstico definitivo e o tipo de tratamento que será realizado.

O prontuário deve contar com a evolução diária do paciente, incluindo data e hora de todos os procedimentos que foram realizados, bem como o nome dos profissionais que realizaram o tratamento.

É importante que o histórico seja assinado eletronicamente, caso seja elaborado ou armazenado em meio eletrônico. Quando o prontuário é de papel, o profissional precisa usar letra legível e identificar os demais prestadores de atendimento.

Deve constar a assinatura e o número do CRM. Se for um caso emergencial, o que impossibilita coletar o histórico do paciente, é indispensável o relato médico sobre os procedimentos realizados que possibilitaram o diagnóstico ou envio para outra unidade.

Por que o documento é importante?

Para fazer um diagnóstico preciso, o médico precisa reunir informações que vão além dos sintomas apresentados. Isso é importante porque a análise pode trazer melhores conclusões sobre as causas de uma possível doença.

O especialista também consegue descartar hipóteses e elaborar outras informações com base em propensões do histórico familiar.

No caso de uma clínica especializada em rinoplastia calo ósseo, é uma forma de compreender o que está acontecendo com o indivíduo.

Os profissionais de saúde fazem uma investigação do estado físico da pessoa, mas não podem se basear em suposições antes. Sendo assim, é fundamental saber o que aconteceu para compreender o que está acontecendo agora.

O histórico do paciente também agiliza o atendimento, visto que agiliza a etapa da entrevista e o médico não precisa mais escolher as informações durante a conversa com o paciente.

Quanto mais completo estiver o registro prévio das informações, mais rápido será o diagnóstico e o início do tratamento.

Mas o histórico médico não serve apenas para diagnosticar doenças que já estão afetando a pessoa, mas também para prevenir condições no futuro.

Um cuidador de idoso domiciliar pode solicitar o histórico para o médico para que ele possa identificar qualquer condição, além de compreender o histórico familiar, os hábitos do paciente e fatores ambientais relacionados ao trabalho.

Como melhorar a elaboração do documento?

Não é de hoje que a tecnologia tem se mostrado uma aliada importante da área da saúde, principalmente na hora de otimizar algumas tarefas médicas.

São recursos que ajudam a simplificar e desburocratizar a rotina dos profissionais da saúde em uma das funcionalidades mais disseminadas é a digitalização do histórico médico do paciente.

Tendo um histórico online, fica muito mais fácil acessar as informações rapidamente, além do fato de que o prontuário pode ser acessado de qualquer lugar.

Os próprios médicos podem trocar informações facilmente, seja na hora de fazer um exame clínico demissional ou até mesmo para uma cirurgia mais complexa.

Uma das funcionalidades mais importantes no segmento é a digitalização do histórico médico pois, quando o processo é digital, fica muito mais fácil acessar informações de maneira ágil e o acesso pode acontecer de qualquer lugar.

Outra vantagem do recurso é a possibilidade de trocar experiências para um diagnóstico ainda melhor. As informações podem ser compartilhadas facilmente com outros profissionais, o que contribui com sua expertise.

Isso significa que fica muito mais fácil definir um diagnóstico e escolher o tratamento mais assertivo. Com o uso de um sistema eletrônico, fica muito mais fácil garantir a segurança das informações.

É inegável o fato de que o prontuário manual traz riscos, como a perda de dados do paciente, ao passo que o prontuário eletrônico torna o processo muito mais seguro.

Uma clínica de preenchimento capilar feminino também consegue armazenar informações relevantes, diminuir erros de registro, oferecer atendimento qualificado, reduzir o espaço físico e integrar as informações clínicas.

Hoje em dia, a medicina permite identificar a maioria das causas das patologias, mas algumas doenças, como o câncer, podem ser provocadas por diversos fatores, o que dificulta um diagnóstico precoce que aumenta as possibilidades de cura.

Os profissionais da saúde precisam de todas as informações sobre o paciente, pois assim podem descobrir se existe um histórico familiar de determinada patologia, se ele apresenta um comportamento de risco, como no caso do tabagismo.

Pessoas que fumam têm mais chances de desenvolver câncer de pulmão do que aquelas que não fumam, mas a situação pode ser ainda mais complicada, se além de fumar a pessoa tiver um histórico familiar de câncer.

Por meio da tecnologia disponível para elaborar o histórico do paciente, uma clínica de cirurgia para erguer a mama também consegue observar fatores ambientais ou ocupacionais para certas patologias.

Por exemplo, uma pessoa que sente falta de ar constantemente e trabalhou em uma indústria de amianto pode ser um indício de doenças como a asbestose, uma condição que enrijece os pulmões e dificulta a respiração.

Em linhas gerais, o prontuário médico é fundamental para indicar condições e proporcionar uma avaliação ampla e completa, que apoia diagnósticos precoces, ações de prevenção e tratamentos eficazes.

O médico conhece hábitos prejudiciais à saúde e com isso pode recomendar uma mudança de comportamento que vai ajudar a afastar doenças e trazer mais qualidade de vida para o paciente.

Além disso, só serão solicitados exames mais completos, como a tomografia, caso a solicitação realmente seja necessária.

Considerações finais

Para atender uma pessoa e garantir sua saúde e qualidade de vida, o médico precisa conhecer todo o histórico de seu paciente e compreender seus modos de vida, doenças que já afetaram ele ou os familiares, entre outras questões.

São dados imprescindíveis para que o profissional da saúde possa oferecer o melhor tratamento, fazer um diagnóstico preciso e trazer mais qualidade de vida para seus pacientes.

Também possibilita que outros médicos possam ter acesso a essas informações e assim colaborar para um cuidado mais completo.

Esse texto foi originalmente desenvolvido pela equipe do blog Guia de Investimento, onde você pode encontrar centenas de conteúdos informativos sobre diversos segmentos.

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